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不良反应/事件报告方式
不良反应/事件报告表
盐酸埃克替尼（凯美纳®）产品说明书
盐酸恩沙替尼（贝美纳®） 产品说明书
贝伐珠单抗（贝安汀®）产品说明书
甲磺酸贝福替尼（赛美纳®）产品说明书
伏罗尼布（伏美纳®）产品说明书
您可以在此填写使用贝达产品时遇到的不良反应及其他与用药相关的不良事件。
药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下，出现的与用药目的无关的有害反应。此外，我们还收集其他与用药相关的不良事件，例如超剂量用药、超适应症用药、禁忌症用药、用药失误、药物相互作用、药品质量缺陷、妊娠暴露等。
如果您身上发生了不良反应，或您觉得自己可能正遭遇不良事件，应及时向医生寻求建议并填写此表。
请您提供真实信息，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。我公司会依法收集并上报药品不良反应/事件，在此过程中您的个人信息及隐私会受到保护，请您放心填写。
因为您提供不良反应信息，我们会收集患者的个人信息，包括但不限于：患者的姓名、性别、出生日期/年龄、生理体征、联系方式、既往史、家族史、用药信息、过敏史、医疗记录、不良反应事件相关数据，以及报告者的基本信息，包括姓名、联系电话、工作单位地址、电子邮箱地址，用于验证数据有效性并处理安全性信息报告。请注意：根据PIPL和GDPR，既往史、家族史、用药信息、过敏史、医疗记录、不良反应事件数据属于敏感个人信息，我们需要这些信息用于相关安全性信息的跟进和回访，以确保贝达的药品符合药品法规的监管要求。
同时，我们会记录并使用您提供的姓名、电话号码、身份信息、邮箱、地址、工作单位、职称、用药信息，用于后续提供医学知识、用药指引。
您拥有个人安全性信息的知情权、查阅权、复制权、更正权、补充权、删除权、撤回同意权和限制处理权，可以随时通过热线电话（0571-86130357转0，线路开通时间国家法定工作日 9:00 – 17:00）联系我们，请求查询、复制、更正、补充、删除我们保存的有关您的个人信息，或撤销您对某些类型的个人信息处理同意。如果该请求导致贝达或关联公司违反其在适用法律、法规或业务守则下的义务，那么您的请求可能无法被完全满足。贝达已经指定“个人信息保护负责人”负责监督贝达遵守个人信息保护相关法律法规的情况，如果您对贝达收集和处理您的个人信息和您的个人权益有任何问题，您也可以发送邮件至（betta@bettapharma.com）以获取贝达个人信息保护负责人的支持。
* 开始之前，请先告诉我们您是谁：
药品不良反应/事件报告表
关于您（报告人）的信息
* 姓名：
* 联系方式：
国家：
患者信息
* 姓名：
* 性别：
* 年龄：
出生日期：
身高(cm)：
体重(kg)：
药品名：过敏症状：
药品名：不良反应名称：
合并疾病信息（若有）
疾病名称：
开始时间：
结束时间（若适用）：
合并用药：
合并用药（若有）
药物名称：
开始用药时间：
结束用药时间（若适用）：
剂量：
单位：
用法：
用药频率：
生产批号（若适用）：
生产厂家：
* 不良反应/事件信息
* 不良反应/事件名称：
* 不良反应/事件开始日期：
不良反应/事件结束日期（若适用）：
直接死因：死亡时间：
* 药品信息
* 药品名称：
* 治疗疾病：
药品用法用量：
剂量：
单位：
用法：
用药频率：
生产批号：
（如无法获得生产批号请填写不详）
* 用药起始日期：
停药日期：
附加信息（不良反应/事件信息）
请详细描述您的用药情况及此次不良反应/事件的发生发展经过和针对此次不良反应/事件所做的检查及处理:
如有检查/化验结果及其他病历资料等，请上传PDF或者图片格式文件。
上传附件
感谢您提交不良反应/事件报告。
如有其他医学问题或欲了解更多医学信息，请致电我们的医学事务团队，电话：0571-86130357转3。
如需电话报告不良反应/事件，请致电我们的药物不良反应热线，电话：0571-86130357转7。
(线路开通时间：国家法定工作日 9:00 – 17:00)。
